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※整形外科疾患の読影は受け付けておりません。
読影希望部位:　　　




※呼吸様式の動画は下記条件を満たさない場合、お断りすることがあります。
　・呼吸音を含む症状が発現している短時間で複数の動画(ご家庭での撮影を推奨)
　・呼気・吸気のX線画像(状態により撮影できない場合は除く)
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症例情報1

年齢  歳   ヵ月齢
体重  kg
既往症

症例情報2

主訴
初発年齢
経過を通して認めるプロブレムリスト
(重要と考える順に記載)
(例:慢性嘔吐・血糖値のコントロール不良・低アルブミン血症など臨床上の問題点)
#1
#2
#3
#4
#5
#6
#7
#8
#9
#10
上記をもとにこれまでの経過をご記入ください。

※血液検査データとX線画像・皮膚画像・神経病動画の送り方はこちら  
鑑別診断または確定診断 1.
2.
3.
その他
当院への依頼 1. 
2. 
3. 
その他
その他特記事項

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